FORMAT
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA
PERAWATAN MATERNITAS DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI
Tgl/jam MRS :23-05-2010/09.00
WIB
Ruang :Mawar
No. Register :09.08.08.125
Dx. Medis :Kehamilan
Ektopik
Tgl.
Pengkajian :23-05-2010/11.00
IDENTITAS KLIEN
Nama Ibu : Ny.A Nama suami :Tn.A
Umur :
23 Thn Umur :28 Thn
Agama :
Islam Agama :Islam
Pendidikan :
SMP Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Golongan Darah :_ Golongan
Darah :_
Alamat :
Jl. Kalijati no.13 Alamat :Jl. Kalijati no.13
KELUHAN UTAMA
Nyeri
abdomen bagian bawah
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pada saat di kaji
klien mengeluh nyeri, nyeri yang di akibatkan oleh adanya perdarahan . Nyeri
dirasakan sangat hebat sekali sampai klien menangis. Skala nyeri 4. Nyeri dirasakan
didaerah abdomen bagian bawah. Nyeri tiba-tiba.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mempunyai riwayat nyeri haid
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak
ada yang mengalami penyakit seperti klien.
RIWAYAT
SPIRITUAL
Klien
masih ingat mengucapkan tuhannya.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1.
Pola
persepsi dan tatalaksana kesehatan
-Tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya
-Kalau merasa sakit selalu di
bawa ke Dokter
2.
Pola
nutrisi dan metabolisme:
Keterangan
|
Sebelum Sakit
|
Saat sakit
|
Frekuensi
|
3x/hari
|
3x/hari
|
Jenis
|
Nasi,Lauk,Buah,Sayur,Teh
dan Air putih
|
Nasi,Lauk,Buah,Sayur,Teh
dan Air putih
|
Porsi
|
1
porsi Habis
|
1
porsi Habis
|
Total
Konsumsi
|
2000
Kkal/hari
|
2000
Kkal/hari
|
Keluhan
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
3.
Pola
eleminasi:
Contohnya pada BAK
Keterangan
|
Sebelum
sakit
|
Saat
sakit
|
Frekwensi
|
Lancar
|
Lancar
|
Jumlah
|
200 cc sekali BAK
|
200 cc sekali BAK
|
Bau
|
Amoniak
|
Amoniak
|
Warna
|
Bening kekuningan
|
Bening kekuningan
|
Perasaan setelah BAK
|
Lega
|
Lega
|
4.
Pola
aktifitas:
Sehari- hari ibu
bekerja mengurus rumah, beban bekerja sedang
5.
Pola
istirahat tidur:
Pola istirahat tidak
teratur, tidur siang kurang dan tidur malam cukup
6.
Pola
kognitif dan persepsi sensori
Klien dapat berbicara
dengan lancar, mengikuti intruksi perawat dengan tepat dan mengidentifikasi bau
obat
7.
Pola
konsep diri:
Interaksi dengan
lingkungan dan orang lain dan kurangyna keyakinan terhadap kesehatan
8.
Pola
hubungan peran:
Hubungan dengan
keluarga harmonis dan baik dengan lingkungan sekitar
9.
Pola
fungsi seksual-seksualitas:
Hubungan sex tidak
teratur di karenakan dalam berhubungan sex organ intim terasa sakit.
10.
Pola
mekanisme koping :
Menenangkan diri dan
bermusyawarah dengan keluarga
11. Pola nilai dan
kepercayaan:
Keterangan
|
Sebelum
sakit
|
Saat
sakit
|
Nilai khusus
|
Tidak ada
|
Tersa sakit pada perut bagian bawah
|
Praktek ibadah
|
Sholat, puasa, zakat, sudah melaksanakan ibadah
haji
|
Selalu shalat sambil berbaring
|
Pengetahuan tentang praktek ibadah selama sakit
|
Tahu tata cara shalat
|
Tahu tata cara shalat baik secara duduk/berbaring
|
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Status
kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum:
Kesadaran :Snollen GCS
:12
BB sebelum sakit : 52 kg TB :160 cm
BB saat ini : 49 kg
BB ideal : 55 kg
Perkembangan BB :
Status gizi : Baik
TD: 90/80 mmHg Suhu : 38 0C
N: 110 x /mnt RR : 20 x/mnt
2.
Kepala
:
-Rambut : Normal
-Muka :Normal
-Mata :konjungtiva dinamis
-Mulut :bibir pucat
3.
Leher
Kelenjar getah bening tidak
membesar
4.
Thorax
Paru-paru: BBS kiri(+) dan denyut
jantung normal
5.
Abdomen
-Nyeri tekan di perut bagian
bawah
-Bising usus(+)
-Hati atau lien tidak ada keluhan
6.
Tulang
belakang
Tidak ada keluhan
7.
Ekstremitas
Tidak ada keluhan
8.
Genetalia
dan anus
Inspekulo: serviks bila di
goyangkan terasa nyeri
9.
Pemeriksaan
neorologis
Tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.
Laboratorium
-darah :HB 6 gr%
-leukosit :20000
TERAPI
1.
Oral :Antibiotik
2.
Parenteral :infuse RL transfuse darah
III.
ANALISA DATA
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
DS:
Klien menyatakan nyeri pada
bagian abdomen dan pelvis
DO:
Kesadaran : snollen
-TD :90/80 mmHg
-Suhu :38 0C
suhu kadang-kadang naik kadang-kadang turun
-Denyut Nadi cepat dan lemah (110x/menit)
|
Infeksi pada saluran tuba
↓
Tuba menyempit
↓
Pembuahan ovum Lambat
↓
Terjadi pembuahan di tuba
↓
Janin tumbuh tdk utuh tdk seperti dlm uterus
↓
Tuba terganggu pd kehamilan 4 minggu
↓
Telur di tuba bernidasi
secarakolumner/interkolumner
↙
↘
Telur berimplementasi Telurdibatasi&kurangnya
pada ujung/Ujung vaskularisasi→diresorbsi
sisi jonjot endosalping
↓
Telur bernidasi antara dua jonjot endosalpng
↓
Tempat nidasi tertutup
↓
Telur terpisah dari lumen oleh pseodokapsularis
↓
Pembentukan desidua di tuba tak smpurna kadang tidak tampak
↓
Villi koriolis menembus endosalping
↓
Masuk kedalam lapisan otot-otot tuba dgn merusak jaringan ke
pembuluh darah
↓
Perkembangan janin bergantung pada implementasi,tebalnya dinding
tuba,banyaknya perdarahan yg terjadi oleh invasitrofoblas
|
Nyeri
|
Diagnosa
Keperawatan
Gangguan rasa
nyaman: nyeri b.d adanya infeksi didaerah tuba, ditandai klien mengeluh nyeri abdomen
bagian bawah dan pelvis dan klien tampak kesakitan.
IV.
PERENCANAAN
Diagnosa Perawatan
|
Perencanaan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|||
Gangguan rasa nyaman: nyeri
|
Hilangkan nyeri jangka pendek dengan kriteria:
-
Klien merasakan nyeri
abdomen berkurang
-
Tidak terjadi kembali
hemoraghic
|
-Observasi TTV
-TD: 90/80 mmHg
-Denyut
Nadi cepat dan lemah (110x/menit)
-Suhu: 380C
-RR: 20x/mnt
-Berikan obat sesuai dengan resep dokter
-Berikan transfusi darah dan cairan
elektrolit
|
-Dengan observasi TTV diharapkan terdeteksi TD, N,
S, dan R
|
Tgl 23-05-2010/11.00
Observasi TTV
-TD: 90/80 mmHg
-Denyut
Nadi cepat dan lemah (110x/menit)
-Suhu: 380C
-RR: 20x/mnt
-Dengan memberikan tranfusi darah dan
elektrolit diharapkan klien kesadarannya kembali normal
-Memberikan obat sesuai dengan resep
dokter dan memberikan transfusi darah dan cairan elektrolit
|
-Nyeri berkurang dengan skala menjadi 3. Sehingga
rasa nyeri pada abdomen klien berkurang dan berhenti perdarahan
|
Tanggal/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tindakan Keperawatan
|
Paraf
|
23 Mei 2010
11.00
|
Gangguan rasa nyaman:
nyeri b.d adanya infeksi didaerah tuba, ditandai klien mengeluh nyeri abdomen
bagian bawah dan pelvis dan klien tampak kesakitan.
|
-
Mengalihkam nyeri dengan distraksi dan relaksasi
-
Kolaborasi dengan dokter
-
Pemberian PENKES (management nyeri)
-
|
V. IMPLEMENTASI
